DISFAGIA POR ANTIPSICÓTICOS

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Disfagia neuromuscular asociada a risperidona
Neuromuscular dysphagia associated with risperidone
B. Montañés-Paulsa,†, D. Moya-Ripollesb
a Dra. en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria, Servicio de Farmacia Centro Sociosanitario El Pinar, Castellón, España
b Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Médico. Centro Sociosanitario Vall D’Umbri, Borriol, Castellón, España
La disfagia neuromuscular se define como un trastorno de la deglución que aparece en torno a una lesión del sistema nervioso. La severidad de este síntoma puede variar desde una dificultad moderada hasta la total imposibilidad para la alimentación oral. Los afectados ven alterados los mecanismos que conforman desde la masticación hasta el desplazamiento del bolo alimenticio de la boca hacia el estómago. Por tanto, se trata de una disfunción grave que debe diagnosticarse y tratarse de forma temprana debido a la importante morbimortalidad asociada que presenta.
La risperidona es un agente antipsicótico, derivado benzoisoxazólico, emparentado estructuralmente con las butirofenonas. Es un importante antagonista D2 al que se le atribuye una incidencia de efectos secundarios extrapiramidales menor que la de los antipsicóticos clásicos. Está indicado en el tratamiento de la esquizofrenia, episodios maníacos en trastornos bipolares, tratamiento a corto plazo (6 semanas) de la agresión persistente que pueda aparecer en pacientes con demencia tipo Alzheimer y que no responden a otras medidas no farmacológicas y en el tratamiento sintomático a corto plazo (6 semanas) de la agresión persistente en los trastornos de la conducta en niños de 5 años en adelante1. Aunque la disfagia neuromuscular no está descrita como reacción adversa, en su ficha técnica sí aparece que uno de los efectos adversos poco frecuentes asociados a la risperidona en monoterapia es la discinesia tardia1. Una discinesia tardía puede desencadenar una disfagia orofaríngea, tal y como hemos encontrado descrito en 5 casos clínicos en las principales fuentes bibliográficas (Medline).
Caso clínico
Mujer de 30 años, institucionalizada, diagnosticada de síndrome de Madelung, retraso mental severo y enanismo mesomérico, en tratamiento desde hace 2 años con: lactulosa sobres: 1-0-0-1; diazepam 5 mg: 0-2-0-1; risperidona 3 mg: 1/2-0-1-0, y clonazepam 0,5 mg 0-1-1-1.
En septiembre se decidió un incremento de la dosis de risperidona 3 mg a 1-0-1-0.
A los 5 meses de la modificación del tratamiento, la paciente comenzó a presentar dificultades para la deglución de alimentos sólidos; se modificó la dieta a un preparado triturado que tampoco toleró. Posteriormente, la paciente presentó problemas de deglución con la administración de líquidos. Se realizó una interconsulta con otorrinolaringología y gastroenterología, que tras explorar a la paciente no observaron patología funcional del aparato respiratorio y digestivo. Tras la consulta con psiquiatría, se le prescribió tratamiento con biperideno 1 mg cada 8 h por posible reacción extrapiramidal a la risperidona, que habría dado lugar a una discinesia tardía que desencadenó en una disfagia neuromuscular. La paciente no presenta mejoría.
Se decidió retirar de forma progresiva el tratamiento con risperidona y la paciente mejoró notablemente. Posteriormente, se prescribió quetiapina 200 mg 1-0-1-0, para el tratamiento de las alteraciones de la conducta, que toleró perfectamente.
La aplicación del algoritmo de causalidad Naranjo permitió clasificar objetivamente el evento como de probable disfagia neuromuscular relacionada con la administración de risperidona. Posteriormente, el caso se comunicó al Centro Nacional de Farmacovigilancia.
Discusión
La risperidona es una alternativa segura y efectiva a los antipsicóticos típicos en el tratamiento de las alteraciones de la conducta. Estos últimos se encuentran en la actualidad en desuso debido a las múltiples reacciones adversas que producen, en particular, el síndrome neuroléptico maligno y las reacciones extrapiramidales.
Aunque la disfagia neuromuscular no aparece descrita como reacción adversa, en la ficha técnica de la risperidona si se han descrito como efectos adversos a ésta, con una incidencia superior 1/10 las reacciones extrapiramidales y entre 1/100 y 1/1.000 la discinesia tardía1. Aunque es una reacción adversa muy infrecuente, se han notificado casos en que risperidona produce disfagia porque originar una reacción distónica con inflamación vulvar2 y una discontinuidad de las fases oral y faríngea de la deglución3. En ambos casos, la disfagia cedió con la supresión de la risperidona. Más recientemente, también se han descrito 3 casos4-6 que relacionan una posible disfagia asociada a la risperidona. En el primero, se ha descrito el evento como una asociación de la disfagia a una discinesia tardía que apareció a los 6 meses de incrementar la dosis de la risperidona4 y, en el segundo, la disfagia apareció a los 5 meses de un incremento similar de la dosis5, tal y como se ha producido en el presente caso. En ambos, del mismo modo que en el caso que describimos, la discinesia tardía no cursó acompañada de otros movimientos involuntarios, que sí se han descrito en la discinesia tardía asociada a los antipsicóticos convencionales6. El último caso7 es muy similar al descrito en este artículo, ya que se desarrolla en una paciente discapacitada, con retraso mental severo e institucionalizada. La presencia de retraso mental es un importante indicador de posible daño neurológico y en estos pacientes se ha descrito una mayor posibilidad de desarrollar un problema de disfagia.
Aunque la disfagia asociada a risperidona no aparece descrita como posible reacción adversa en su ficha técnica, sí es un efecto adverso bien documentado, si bien hay descritos un número reducido de casos y la escasa frecuencia de manifestación y la gravedad del cuadro clínico justifican su comunicación y obligan a su rápida detección y tratamiento. Por ello, consideramos importante alertar acerca de este evento adverso asociado a la administración de risperidona, que permita la actuación inmediata con la finalidad de reducir la morbimortalidad asociada.
Dr. Carlos Guarner Aguilar.
Miarons Font, Marta, autor.
Rofes i Salsench, Laia, Identificador ORCID supervisor acadèmic.
Guarner, Carlos, supervisor acadèmic.
Universitat Autònoma de Barcelona. Departament de Medicina.
Publicació: [Barcelona] : Universitat Autònoma de Barcelona, 2018.
Descripció: 1 recurs en línia (182 pàgines)
Resum: El objetivo de esta Tesis Doctoral ha sido estudiar de forma integrada diferentes aspectos relacionados con los fármacos y la disfagia orofaríngea (DO) en el paciente adulto. La Tesis se ha centrado en el estudio de diferentes mecanismos farmacológicos implicados en la deglución. El objetivo del primer estudio fue conocer qué fármacos pueden asociarse a un efecto perjudicial y cuáles a un efecto beneficioso en la DO. Para este objetivo, se estudiaron retrospectivamente 966 pacientes ancianos ingresados en una Unidad Geriátrica de Agudos (UGA) en los que se realizó sistemáticamente el método clínico de volumen-viscosidad (MECV-V) para diagnosticar la presencia de DO y se revisó su tratamiento farmacológico, clasificando los fármacos según el nivel 4 (clasificación farmacológica y terapéutica) del sistema de clasificación anatómica, terapéutica y química (ATC). Los resultados sugirieron que los antipsicóticos (código ATC N06A), los antidepresivos (código ATC N02B) y los fármacos contra la demencia (código ATC N06D) se asociaban a un empeoramiento de la función deglutoria. No obstante, ninguno de ellos mostró una significación estadística cuando se ajustaron por patología (incluyendo la demencia y la depresión, respectivamente). En cuanto a los efectos beneficiosos, se observó un efecto favorable de los agentes que actúan en el sistema de renina-angiotensina (código ATC C08C), los antidiabéticos orales (código ATC A10B), los antagonistas del calcio (código ATC C08C), los antiinflamatorios y productos antireumáticos, no esteroidales (código ATC M01A) y los beta-bloqueantes (código ATC C07A). Aunque únicamente se mantuvo la significación estadística una vez realizado el análisis multivariado con este último grupo de fármacos. El objetivo del segundo estudio y el del anexo fue ampliar el conocimiento del efecto de los antipsicóticos en la DO. El estudio del anexo consistió en una revisión sistemática de la evidencia publicada hasta el momento basada en estudios clínicos que relacionaban la DO con los antipsicóticos, que concluyó que los pacientes en tratamiento con antipsicóticos pueden desarrollar disfagia, pero es difícil diferenciar si este efecto es debido al fármaco o a la enfermedad en sí. Por este motivo, el segundo estudio se realizó en pacientes con demencia y se compararon los parámetros deglutorios evaluados mediante la videofluoroscopia (VFS) de los pacientes con demencia en tratamiento con antipsicóticos para los síntomas conductuales de la demencia con pacientes también con demencia pero sin tratamiento con antipsicóticos. Asimismo, se comparó la fisiopatología de la deglución de los pacientes con demencia con pacientes sin demencia, encontrando diferencias en estos dos grupos, pero no se encontraron diferencias significativas en los pacientes con demencia que estaban en tratamiento con antipsicóticos respecto a los que no, únicamente se observó un retraso en el tiempo de apertura del esfínter esofágico inferior que no fue clínicamente significativo. En los pacientes con demencia, encontramos aumentado el tiempo de respuesta motora orofaríngea (RMO) y una mayor prevalencia de alteraciones de la seguridad de la deglución en comparación con los pacientes sin demencia. Finalmente, el objetivo del tercer estudio fue explorar las concentraciones de SP en sangre y en saliva en pacientes que estaban en tratamiento con beta-bloqueantes utilizando un ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA), y conocer la relación de los niveles de SP con la DO. A partir de este estudio pudimos obtener 3 conclusiones: (i) las concentraciones de SP en sangre y en saliva de los pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes fueron significativamente superiores en comparación con las de los pacientes que no estaban en tratamiento con beta-bloqueantes; (ii) la prevalencia de DO fue significativamente menor en los pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes; y (iii) los pacientes con DO presentaban significativamente menores concentraciones de SP en saliva que los pacientes sin DO.
Document: Tesis i dissertacions electròniques. ; doctoralThesis ; publishedVersion
Matèria: Trastorns de la deglució ; Farmacologia
El síndrome neuroléptico maligno
asociación con el uso de haloperidol, en 1960, por el médico francés Jean Delay, quien lo denominó inicialmente síndrome hipertónico acinético (2-3). Subsecuentemente, el SNM se ha asociado con una variedad de otros antipsicóticos (entre ellos los típicos), con algunos agentes antieméticos y otros compuestos que afectan la transmisión de dopamina en el sistema nervioso central.
La dopamina tiene cuatro vías de acción central: nigroestriada, meso límbica, mesocortical y tubero infundibular o hipotalámica-hipofi siaria. El agudo bloqueo de las vías nigroestriada e hipotalámica produce los signos y síntomas del SNM. Estos incluyen características de parkinsonismo, como rigidez y temblor, y disfunción autonómica, manifestada como hipertermia e inestabilidad en los parámetros cardiovasculares y respiratorios.
Propiedades Farmacológicas
Quetiapina es un antipsicótico atípico.
Quetiapina y el metabolito plasmático humano activo, norquetiapina, interaccionan con un amplio rango de receptores de neurotransmisión. Quetiapina y norquetiapina muestran afinidad por los receptores cerebrales de serotonina 5-HT2 y por los D1 y D2 de dopamina. Se cree que esta combinación de antagonismo de receptores con una mayor selectividad relativa para los receptores 5-HT2 que para los D2 contribuye a las propiedades antipsicóticas clínicas y a la baja incidencia de efectos secundarios extrapiramidales en comparación con los antipsicóticos típicos. Adicionalmente, norquetiapina posee una alta afinidad por el transportador de norepinefrina (NET). Quetiapina y norquetiapina posee una alta afinidad por los receptores α1 adrenérgicos e histaminérgicos, con una afinidad más baja por los receptores α2 adrenérgicos y 5-HT1A de la serotonina. Quetiapina no posee una afinidad apreciable por los receptores muscarínicos o benzodiazepínicos.

PERFIL FARMACOCINÉTICO
Absorción: Quetiapina, administrada oralmente, es adecuadamente absorbida y se metaboliza extensamente. La biodisponibilidad de quetiapina no está significativamente afectada por la administración con alimentos. Las concentraciones molares máximas en estado de equilibrio del metabolito activo norquetiapina son el 35% de las observadas para quetiapina.
La farmacocinética de quetiapina y de norquetiapina es lineal en el rango posológico aprobado.
Distribución: La quetiapina se distribuye ampliamente en todo el cuerpo con un volumen de distribución aparente de 10 ± 4 l/kg. Quetiapina se une en un 83% aproximadamente a las proteínas plasmáticas, no afecta la unión de warfarina o diazepam a la albúmina plasmática humana, y viceversa.
Metabolismo: Quetiapina se metaboliza extensamente en el hígado, representando el compuesto original menos del 5% del material relacionado con el fármaco sin alterar en orina o heces tras la administración de quetiapina radiomarcada. La literatura menciona que investigaciones in vitro establecieron que CYP3A4 es la enzima responsable del metabolismo de quetiapina mediado por el citocromo P450. Norquetiapina se forma y elimina principalmente a través de CYP3A4.
Aproximadamente el 73% de la radioactividad se excreta en orina y el 21% en heces.
Excreción: Las vidas medias de eliminación de quetiapina y norquetiapina son de aproximadamente 7 y 12 horas, respectivamente.
La fracción de dosis molar promedio de quetiapina libre y del metabolito plasmático humano activo norquetiapina se excreta en la orina en una cantidad < 5%. Farmacocinética en poblaciones especiales Género: La cinética de quetiapina no difiere entre hombres y mujeres. Deterioro de la función hepática: El clearance plasmático medio de quetiapina reduce en aproximadamente un 25% en personas con alteración hepática conocida (cirrosis alcohólica estable). Ya que quetiapina se metaboliza extensamente en el hígado, se esperan niveles plasmáticos elevados en la población con alteración hepática, pudiéndose requerir un ajuste posológico en estos pacientes de 25 a 50 mg/día hasta una dosis eficaz dependiendo de la respuesta y tolerabilidad clínica del paciente. Deterioro de la función renal: El clearance plasmático medio de quetiapina se redujo en aproximadamente un 25% en sujetos con alteración renal grave (clearance de creatinina inferior 30 ml/min/1,73 m2), pero los valores individuales de clearance se encuentran dentro del rango para sujetos normales. No se requiere ajuste de dosis. Población geriátrica: Quetiapina se debe administrar con precaución en los ancianos especialmente al inicio de la terapia. La titulación de la dosis debería ser más lenta y la dosis terapéutica más baja que en los pacientes más jóvenes dependiendo de la tolerabilidad clínica del paciente. El clearance medio de quetiapina en los ancianos es de aproximadamente un 30 a un 50% inferior que el observado en adultos de 18 a 65 años de edad. Indicaciones QUETIUM® está indicado en: Tratamiento de la esquizofrenia. Tratamiento de episodios maniacos asociados con el trastorno bipolar. Episodios depresivos asociados con el trastorno bipolar. Prevención de recurrencias en el tratamiento de mantención del desorden bipolar (episodios maniacos, mixtos o depresivos) en combinación con litio o valproato. Posología y Administración Vía oral Dosis: según prescripción médica. Existen regímenes de dosificación diferentes para cada indicación. Por lo tanto, se debe asegurar que los pacientes reciban una clara información sobre la dosificación adecuada para su enfermedad. QUETIUM® puede ser administrado con o sin alimentos. Dosis adultos: Tratamiento de la Esquizofrenia: QUETIUM® debe ser administrado dos veces al día. La dosis diaria total durante los cuatro primeros días de tratamiento es de 50 mg (Día 1), 100 mg (Día 2), 200 mg (Día 3) y 300 mg (Día 4). A partir del cuarto día, la dosis se titulará a la dosis efectiva usual de 300 a 450 mg/día. Dependiendo de la respuesta clínica y tolerabilidad de cada paciente, la dosis se puede ajustar dentro del rango de 150 a 750 mg/día. Tratamiento de los episodios maníacos moderados a graves en el trastorno bipolar: QUETIUM® debe ser administrado dos veces al día. La dosis diaria total para los cuatro primeros días de tratamiento es 100 mg (Día 1), 200 mg (Día 2). 300 mg (Día 3) y 400 mg (Día 4). Los ajustes posológicos posteriores hasta 800 mg/día en el Día 6 deben realizarse en incrementos no superiores a 200 mg/día. La dosis puede ajustarse dependiendo de la respuesta clínica y tolerabilidad de cada paciente dentro del rango de 200 a 800 mg/día. La dosis efectiva usual está en el rango de 400 a 800 mg/día. Tratamiento de los episodios depresivos en el trastorno bipolar: QUETIUM® debe ser administrado una vez al día al acostarse. La dosis diaria total durante los cuatro primeros días de tratamiento es de 50 mg (Día 1), 100 mg (Día 2), 200 mg (Día 3) y 300 mg (Día 4). La dosis diaria recomendada es de 300 mg. En ensayos clínicos no se observó un beneficio adicional en el grupo de 600 mg en comparación con el grupo de 300 mg. Algunos pacientes pueden beneficiarse de una dosis de 600 mg. Las dosis superiores a 300 mg deben ser iniciadas por médicos con experiencia en el tratamiento del trastorno bipolar. En algunos pacientes, en caso de problemas de tolerancia, los ensayos clínicos han indicado que se puede considerar una reducción de la dosis hasta un mínimo de 200 mg. Prevención de recurrencias en el tratamiento de mantención del trastorno bipolar: Los pacientes que han respondido a QUETIUM® para el tratamiento del trastorno bipolar agudo deben continuar con la terapia con QUETIUM® con el mismo régimen de dosis. La dosis de QUETIUM® puede ser reajustada dependiendo de la respuesta clínica y tolerabilidad individual del paciente dentro del rango de dosis administrado 400 a 800 mg/día, en conjunto con litio o divalproato ácido de sodio. Contraindicaciones QUETIUM® está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a quetiapina o a cualquiera de los componentes de la formulación. Precauciones y Advertencias Niños y adolescentes: Quetiapina no está recomendada para el uso en niños y adolescentes menores de 18 años de edad, debido a la falta de datos para avalar su uso en este grupo de edad. Suicidio/pensamientos suicidas o empeoramiento clínico: Este medicamento no debe administrarse a menores de 18 años de edad. Se ha visto que el uso de antidepresivos en niños y adolescentes aumenta el riesgo de pensamientos y conductas suicidas. La depresión en el trastorno bipolar se asocia a un aumento del riesgo de pensamientos suicidas, autolesiones y suicidio. Este riesgo persiste hasta que se produce una remisión significativa. Puesto que la mejoría podría no producirse durante las primeras semanas o más de tratamiento, se debe controlar estrechamente a los pacientes hasta que se produzca tal mejoría. Es común en la práctica clínica que el riesgo de suicidio pueda aumentar en las fases iniciales de la recuperación. Además, los médicos deben considerar el posible riesgo de acontecimientos relacionados con el suicidio tras la suspensión brusca del tratamiento con quetiapina, debido a los conocidos factores de riesgo para la enfermedad en tratamiento para las cuales quetiapina está indicada. Otras enfermedades psiquiátricas para las que se prescribe quetiapina pueden también estar asociadas con un aumento del riesgo de acontecimientos relacionados con el suicidio. Además, estas enfermedades pueden ser comorbidas con los episodios depresivos mayores. Por tanto, las mismas precauciones que se toman cuando se trata a pacientes con episodios depresivos mayores deben tomarse cuando se trate a pacientes con otras enfermedades psiquiátricas. En un análisis de 24 estudios clínicos a corto plazo (4 meses), que involucran a 4400 pacientes niños con depresión mayor, desorden obsesivo-compulsivo u otras alteraciones psiquiátricas, placebo controlados, quienes fueron tratados con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y antidepresivos de otra clase, se observó un incremento del doble en riesgo de suicidio del grupo que recibió el antidepresivo versus el grupo que recibió placebo (4% versus 2%). Este meta-análisis no incluye estudios que involucren quetiapina. Antes de iniciar la terapia con un antidepresivo se deben investigar cuidadosamente los antecedentes psiquiátricos del paciente, incluyendo historia familiar y personal de suicidios y desorden bipolar. Síntomas extrapiramidales: El uso de quetiapina se ha asociado con el desarrollo de acatisia, caracterizada por una inquietud subjetivamente desagradable o angustiosa y la necesidad de moverse a menudo acompañada por una incapacidad para sentarse o quedarse quieto. Esto es más probable que ocurra en las primeras semanas de tratamiento. En pacientes que desarrollan estos síntomas, un aumento de la dosis puede ser perjudicial. Discinesia tardía: La discinesia tardía es un síndrome de movimientos discinéticos potencialmente irreversibles, involuntarios, que se pueden desarrollar en pacientes tratados con drogas antipsicóticas incluyendo quetiapina. Si aparecen signos y síntomas de discinesia tardía, se deberá considerar una reducción de la dosis o la discontinuación de quetiapina. Los síntomas de discinesia tardía pueden empeorar o incluso aumentar luego de descontinuación del tratamiento. En los estudios clínicos controlados con placebo para la esquizofrenia y manía bipolar la incidencia de síntomas extrapiramidales (EPS) no fue diferente de la observada con placebo a través del rango de dosis terapéutica recomendada. Esto predice que quetiapina tienen menos potencial que los agentes antipsicóticos estándar de inducir discinesia tardía en pacientes con esquizofrenia y manía bipolar. En estudios clínicos controlados con placebo, de corto plazo, para la depresión bipolar, desorden depresivo mayor, la incidencia de EPS era más alta en pacientes tratados con quetiapina que en pacientes tratados con placebo. Somnolencia y mareo: El tratamiento con quetiapina se ha asociado con somnolencia y síntomas relacionados, tales como sedación. Los pacientes con depresión bipolar que experimenten somnolencia de intensidad fuerte podrían requerir un contacto más frecuente durante un mínimo de 2 semanas desde el comienzo de la somnolencia, o hasta que mejoren los síntomas y podría ser necesario que se considere la discontinuación del tratamiento. El tratamiento con quetiapina se ha relacionado con hipotensión ortostática y mareo asociado que, como somnolencia, tiene comienzo normalmente durante el periodo inicial de ajuste de la dosis. Esto podría aumentar la aparición de lesiones accidentales (caídas), especialmente en los pacientes de edad avanzada. Por lo tanto, se debe advertir a los pacientes de que actúen con precaución hasta que se familiaricen con los posibles efectos de la medicación. Cardiovascular: Quetiapina será empleada con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, enfermedad cerebrovascular u otras condiciones que predispongan a hipotensión. Quetiapina puede inducir hipotensión ortostática, especialmente durante el periodo inicial de titulación de dosis y, por lo tanto, si esto ocurre, se debe considerar una reducción de la dosis o una titulación más gradual. Se puede considerar una pauta de titulación más lenta en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente. Convulsiones: No se dispone de datos de la incidencia de convulsiones en pacientes con antecedentes de trastorno convulsivo. Como con otros antipsicóticos, se recomienda precaución cuando se traten pacientes con antecedentes de convulsiones. Síndrome neuroléptico maligno: El síndrome neuroléptico maligno se ha asociado al tratamiento con antipsicóticos, incluyendo quetiapina. Las manifestaciones clínicas incluyen hipertermia, estado mental alterado, rigidez muscular, inestabilidad autonómica y aumento de creatina-fosfocinasa. En tal caso, se debe interrumpir el tratamiento con quetiapina y se debe proporcionar el tratamiento médico apropiado. Neutropenia grave: Se ha notificado de forma poco frecuente neutropenia grave (recuento de neutrófilos < 0,5 x 109/l). La mayoría de los casos de neutropenia grave han tenido lugar en los dos primeros meses tras el comienzo del tratamiento con quetiapina. Durante la experiencia de postcomercialización, tras la suspensión del tratamiento con quetiapina, se ha observado la resolución de la leucopenia y/o neutropenia. Los posibles factores de riesgo para la neutropenia incluyen un recuento bajo preexistente de glóbulos blancos y antecedentes de neutropenia inducida por medicamentos. Se debe interrumpir la administración de quetiapina en pacientes con un recuento de neutrófilos < 1,0 x 109/l. Se debe observar a los pacientes en cuanto a la aparición de signos y síntomas de infección y se debe realizar un seguimiento de los recuentos de neutrófilos, hasta que superen 1,5 x 109/l. Peso: Se han notificados aumento de peso en pacientes que han sido tratados con quetiapina, y deben ser supervisados realizándose un control clínico adecuado de acuerdo con las guías para el uso de antipsicóticos. Hiperglucemia y diabetes mellitus: Se ha reportado hiperglicemia, en algunos casos asociado a cetoacidosis, coma hiperosmolar o muerte, en pacientes que consumen antipsicóticos atípicos y la hiperglicemia, como tampoco el riesgo asociado. Los pacientes diabéticos que comiencen en tratamiento con antipsicóticos atípicos deberán ser estrechamente controlados. Aquellos con factores de riesgo de desarrollar diabetes mellitus (obesos o historia familiar de diabetes) deberán ser sometidos a un test de tolerancia a la glucosa al comenzar y periódicamente durante el tratamiento con antipsicóticos atípicos. Todos los pacientes que consuman este tipo de principios activos deberán ser vigilados respecto a la aparición de síntomas que sugieran hiperglicemia (polidipsia, polifagia, poliuria y debilidad). Si el paciente desarrolla hiperglicemia, se le deberá practicar un test de tolerancia a la glucosa. Lípidos: Puede haber un aumento de triglicéridos, colesterol LDL y total, y disminución de colesterol HDL en el tratamiento con quetiapina. Se deben controlar los cambios de lípidos de manera clínicamente apropiada. Riesgo metabólico: Dado los cambios en el peso, glucosa en sangre y lípidos, los pacientes (incluyendo los que tienen valores basales normales) podrían experimentar un empeoramiento de su perfil de riesgo metabólico, lo que debe ser controlado de una forma clínicamente apropiada. Prolongación del QT: Como con otros antipsicóticos, se debe tener precaución cuando se prescriba quetiapina en pacientes con enfermedad cardiovascular o antecedentes familiares del prolongación del QT. También se debe tener precaución cuando se prescriba quetiapina con medicamentos que se sabe que aumenta los intervalos QT o neurolépticos de forma concomitante, especialmente en ancianos, en pacientes con síndrome congénito de QT largo, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertrofia cardiaca, hipopotasemia o hipomagnesemia. Retirada: Si se suspende de forma brusca el tratamiento con quetiapina pueden aparecer síntomas de retirada agudos, tales como insomnio, náuseas, cefalea, diarrea, vómitos, mareo e irritabilidad. Se aconseja una retirada gradual del tratamiento durante un período de al menos una a dos semanas. Pacientes geriátricos con psicosis relacionadas con demencia: Quetiapina no está aprobada para el tratamiento de pacientes con psicosis relacionada con demencia. En un meta-análisis de antipsicóticos atípicos, se ha divulgado que los pacientes ancianos con psicosis relacionada con demencia presentan mayor riesgo de muerte en comparación con placebo. Sin embargo, en dos estudios con quetiapina controlados con placebo de 10 semanas de duración en la misma población de pacientes (n=710; edad media: 83 años; intervalo: 56 – 99 años) la incidencia de mortalidad en pacientes tratados con quetiapina fue del 5,5% frente al 3,2% en el grupo placebo. Los pacientes de estos ensayos fallecieron debido a diferentes causas acordes con las expectativas para esta población, muchas de ellas fueron de naturaleza cardiovascular o infecciosa. Estos datos no establecen una relación causal entre el tratamiento con quetiapina y el fallecimiento de pacientes ancianos con demencia. Disfagia: Se ha notificado disfagia con quetiapina. Se debe utilizar quetiapina con precaución en pacientes con riesgo de neumonía por aspiración. Tromboembolismo venoso (TEV): Se han notificado casos de tromboembolismo venoso (TEV) con medicamentos antipsicóticos. Ya que los pacientes tratados con antipsicóticos a menudo presentan factores de riesgo adquiridos de TEV antes y durante el tratamiento con quetiapina y llevar a cabo las medidas preventivas. Pancreatitis: Se ha notificado pancreatitis en ensayos clínicos y durante la post-comercialización. Entre los informes posteriores a la comercialización, aunque no en todos los casos los pacientes presentaban factores de riesgo, muchos de ellos tenían factores que se sabe están asociados con pancreatitis tales como aumento de triglicéridos, cálculos biliares y consumo de alcohol. Estreñimiento y Obstrucción intestinal: se han reportado casos de estreñimiento y obstrucción intestinal en pacientes tratados con quetiapina. Cataratas: se recomienda al iniciar el tratamiento o prontamente iniciado realizar exámenes del cristalino con métodos adecuados. Información adicional: Los datos de quetiapina en combinación con valproato de demisodio o litio en los episodios maníacos agudos moderados a graves son limitados; sin embargo, el tratamiento con combinación fue bien tolerado. Los datos mostraron un efecto aditivo en la semana . Uso pediátrico: La seguridad y eficacia de quetiapina no han sido evaluadas en los pacientes pediátricos. No se recomienda su uso en niños y adolescentes menores de 18 años. Reacciones Adversas Las reacciones adversas al fármaco más comúnmente divulgadas con quetiapina son somnolencia, mareos, boca seca, astenia leve, estreñimiento, taquicardia, hipotensión ortostática y dispepsia. Las incidencias de reacciones adversas asociadas a la terapia con quetiapina, se tabulan a continuación según el formato recomendado por el Consejo para las Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (Grupo de Trabajo CIOMS III; 1995) Reacciones Adversas muy comunes (≥ 10%) - Trastornos gastrointestinales: Boca seca - Desordenes generales y condiciones del sitio de administración: Síntomas por discontinuación. - Investigaciones: Elevaciones en los niveles de triglicéridos plasmáticos, elevaciones en el colesterol total (predominantemente colesterol LDL), disminución de colesterol HDL, aumento de peso, disminución de hemoglobina. - Trastornos del sistema nervioso: Mareos, somnolencia. Reacciones Adversas comunes (≥ 1% - < 10%) - Trastornos del sistema de la sangre y linfático: Leucopenia. - Trastornos cardíacos: Taquicardia. - Trastornos oculares: Visión borrosa. - Trastornos gastrointestinales: Constipación, dispepsia. - Trastornos generales y condiciones del sitio de administración: Astenia leve, edema periférico, irritabilidad. - Investigaciones: Elevaciones en las transaminasas plasmáticas (ALT, AST), conteo de neutrófilos disminuido, elevaciones de glucosa sanguínea a nivel hiperglicémico, elevación de prolactina sérica. - Trastornos del sistema nervioso: Síncope, síntomas extrapiramidales, disartria. - Metabolismo y desórdenes de nutrición: Aumento de apetito. - Trastornos respiratorios, torácicos y mediastinales: Disnea. - Trastornos vasculares: Hipotensión ortostática. - Desordenes psiquiátricos: Sueños anormales y pesadillas. Reacciones Adversas no comunes (≥ 0,1% - < 1%) - Trastornos del sistema cardiovascular: Bradicardia. - Desordenes gastrointestinales: Disfagia. - Trastornos del sistema inmunológico: Hipersensibilidad. - Investigaciones: Elevaciones en los niveles de gamma-GT. - Trastornos del sistema nervioso: Convulsiones, síndrome de piernas inquietas, discinesia tardía. Reacciones Adversas raras (≥ 0,01% - < 0,1%) - Trastornos generales y condiciones del sitio de administración: Síndrome neuroléptico maligno. - Investigaciones: Elevaciones de creatin fosfoquinasa en sangre. - Trastornos del sistema reproductor y las mamas: Priapismo, galactorrea. Reacciones Adversas muy raras (< 0,01%) - Desordenes del sistema inmune: Reacción anafiláctica. Niveles tiroideos El tratamiento con quetiapina estuvo asociado a pequeñas disminuciones asociadas a la dosis en los niveles de la hormona tiroidea, particularmente de T4 total y T4 libre. La reducción en T4 total y libre era máxima durante las primeras dos a cuatro semanas del tratamiento con quetiapina, sin reducción adicional durante el tratamiento a largo plazo. En casi todos los casos, el cese del tratamiento con quetiapina se asoció a una revocación de los efectos sobre el T4 total y libre, independiente de la duración del tratamiento. Las reducciones menores en el T3 total y la reversión de T3 solo se observaron a las dosis más altas. Los niveles de TBG se mantuvieron inalterados y en general no se observaron recíprocos en TSH, sin indicación que quetiapina causa a hipotiroidismo clínicamente relevante. Carcinogénesis, Mutagénesis, Deterioro de la Fertilidad: Carcinogénesis La bibliografía describe un estudio en ratas (dosis 0, 20, 75 y 250 mg/kg/día) la incidencia de adenocarcinomas mamarios se vio aumentada a todas las dosis en las ratas hembra, consecuentes a hiperprolactinemia prolongada. En las ratas macho (250 mg/kg/día) y el ratón (250 y 750 mg/kg/día), había una incidencia creciente de adenomas benignos de la célula folicular de la tiroides, concordante con los mecanismos específicos a los roedores que se sabe resultan del mayor clearance hepático de la tiroxina. Mutagénesis Estudios genéticos de la toxicidad de la quetiapina demuestran que no es mutagénica o clastogénica. Deterioro de la Fertilidad La literatura describe efectos relacionados con niveles elevados de prolactina (reducción marginal en la fertilidad masculina y pseudoembarazo, períodos de diestro prolongados, intervalo precoital creciente y tasa reducida de embarazo) observados en ratas, aunque éstos no son directamente relevantes a los seres humanos debido a diferencias de especies en el control hormonal de la reproducción. Quetiapina no posee efectos teratogénicos. Interacciones Dado los efectos primordialmente sobre el sistema nervioso central de quetiapina, QUETIUM® se debe utilizar con precaución conjuntamente con los otros fármacos de acción central y alcohol. Se debe ejercer precaución si se utiliza concomitantemente quetiapina con otros fármacos conocidos que causan desbalance electrolítico o aumentan el intervalo QT. La farmacocinética del litio no se vio alterada cuando se administra conjuntamente con QUETIUM®. La farmacocinética del valproato sódico y de quetiapina no fueron alterados a un grado clínicamente relevante cuando estos fármacos se administran conjuntamente. La farmacocinética de quetiapina no se alteró significativamente después de la co-administración con los antipsicóticos risperidona o haloperidol. Sin embargo la administración conjunta de quetiapina y tioridazina ocasionó incrementos en el clearance de quetiapina. El citocromo P450 CYP3A4 es la enzima que es responsable principalmente del metabolismo de quetiapina mediado por el citocromo P450. En un estudio de interacción con voluntarios sanos, la administración concomitante de quetiapina (dosis de 25 mg) con ketoconazol, un inhibidor de CYP3A4, produjo un aumento de 5 a 8 veces en el AUC de quetiapina. En base a esto, está contraindicado el uso concomitante de quetiapina con inhibidores de CYP3A4. Tampoco está recomendado consumir jugo de pomelo durante el tratamiento con quetiapina. En un estudio de dosis múltiples en pacientes para evaluar la farmacocinética de quetiapina administrada antes y durante el tratamiento con carbamazepina (un conocido inductor de enzimas hepáticas), la co-administración de carbamazepina incrementó significativamente el clearance de quetiapina. Este incremento en el clearance se redujo, por término medio, la exposición sistémica a quetiapina (determinada mediante el AUC) hasta un 13% en comparación a la exposición durante la administración de quetiapina sola, aunque en algunos pacientes se observó un efecto mayor. Como consecuencia de esta interacción, se pueden producir concentraciones plasmáticas menores, lo que puede afectar a la eficacia del tratamiento con quetiapina. La co-administración de quetiapina y fenitoína (otro inductor de la enzima microsomal) causó un clearance altamente incrementado de quetiapina en aproximadamente un 450%. En pacientes que están siendo tratados con un inductor de enzimas hepáticas, el tratamiento con quetiapina se deberá iniciar solamente si el médico considera que los beneficios de quetiapina superan los riesgos de retirar el inductor de enzimas hepáticas. Es importante que todo cambio en el inductor sea gradual y, si se quiere, sea reemplazado por un no inductor (por ejemplo valproato de sodio). La farmacocinética de quetiapina no se alteró significativamente por la co-administración de los antidepresivos imipramina (un conocido inhibidor de CYP2D6) o fluoxetina (un conocido inhibidor de CYP3A4 y de CYP2D6). La farmacocinética de quetiapina no se alteró tras la co-administración con cimetidina. Ha habido notificaciones de falsos positivos en enzimoinmunoensayos para metadona y antidepresivos tricíclicos en pacientes que han tomado quetiapina. Se recomienda la confirmación de los resultados cuestionables de la detección por inmunoensayos mediante una técnica de cromatografía apropiada. Sobredosificaciones En estudios clínicos, se ha reportado sobrevivencia en sobredosis aguda por sobre 30 g de quetiapina. Muchos de los pacientes con sobredosis reportaron no tener eventos adversos y recuperación completa de los eventos reportados. Muerte se reportó en un estudio clínico posterior a una sobredosis de 13,6 g de quetiapina sola. Los pacientes con enfermedad cardiovascular pre-existente severa pueden tener un riesgo elevado de los efectos de sobredosis. En general, los signos y síntomas reportados fueron aquellos que resultaban de una exageración de los efectos farmacológicos conocidos del fármaco, es decir somnolencia y sedación, taquicardia e hipotensión. .

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